Samenvatting

Hoofdstuk Anatomie veneuze systeem van de onderste extremiteiten

Het veneuze systeem bestaat uit een oppervlakkig deel (oppervlakkige venen of epifasciale venen) dat buiten de generale fascie is gelegen, en een diep deel (diepe of subfasciale venen) waartoe onder andere de grote venen en de venen in de skeletspieren behoren. Daarnaast omvat het venulen en kleine venen die zo’n 60% van de totale hoeveelheid bloed bevatten. Deze worden daarom ook wel de perifere capaciteitsvaten genoemd. Met de belangrijkste functie van het veneuze systeem: het transport van het bloed terug naar het hart.

Het oppervlakkige veneuze systeem
Dit is het systeem waar behandeling van varices (spataders) veelal op gericht is. Vanuit de dorsale veneuze boog en de dorsale vene van de hallux vloeit het bloed naar de vena saphena magna (VSM). De meeste varices aan het been betreffen de VSM, maar ook een tromboflebitis (oppervlakkige/superficiële veneuze trombose) kan voorkomen in varices.

Vanaf het dorsum van de voet vormen de dorsale veneuze boog en de dorsale venea van digitus vier en vijf en deels digitus drie de vena saphena parva (VSP). De VSP verloopt langs laterale voetrand posterieur van laterale malleolus naar craniaal. Ter hoogte van de knie mondt de VSP uit in de vena poplitea die in de fossa poplitea tussen de twee koppen van de musculus gastrocnemius gelegen is.

Hoofdstuk Veneuze insufficiëntie van de onderste extremiteiten – deel 1

Er zijn verschillende oorzaken voor veneuze insufficiëntie in de benen. Diepe veneuze insufficiëntie kan ontstaan na bijvoorbeeld een trombose been. Oppervlakkige veneuze insufficiëntie kan ontstaan door varices of een insufficiëntie van de VSM/VSP. Daarnaast is een verminderde werking van de kuitspierpomp, bij bijvoorbeeld rolstoelafhankelijkheid, ook een belangrijke oorzaak.

Er zijn zeven grote risicofactoren voor deze aandoening: 1) etniciteit en geboorteplaats (blanke mensen hebben een grotere kans), 2) toenemende leeftijd, 3) geslacht en hormonale factoren, 4) pariteit, 5) erfelijkheid, 6) adipositas en 7) staand (en zittend) beroep.

Patiënten kunnen verschillende klachten krijgen. Een moe gevoel in de benen, oedeem vorming, jeuk, veneuze claudicatio (bij diepe veneuze insufficiëntie) en nachtelijke krampen komen veel voor. Bij veneuze insufficiëntie merkt men altijd een verbetering van klachten op na inspanning of dragen van bijvoorbeeld een steunkous. Daarnaast zijn er ook symptomen die zich voordoen. Pitting oedeem, pigmentaties en ulcus cruris zijn enkele voorbeelden.

De diagnostiek gebeurt via lichamelijk onderzoek en een echo-duplex. Hierbij worden d.m.v. radiogolven en het dopplersignaal de doorbloeding in kaart gebracht. Zo kan er gekeken worden of er sprake is van reflux.

De CEAP-classificatie wordt gebruikt om veneuze insufficiëntie te categoriseren.

C = symptomen;
E = etiologie;
A = anatomie;
P = pathofysiologie.

Hoofdstuk Veneuze problemen en de invloed op de huid

Het uitzetten van de aderen geeft zichtbare varices. Door de hoge druk in de capillairen ontstaat er het uittreden vocht, eiwit en bloed uit de capillairen. In dit bloed zit ijzerpigment wat achter blijft in de huid en dit veroorzaakt een bruine uitslag van de huid. Daarnaast ontstaat er verminderde doorbloeding wat kan bijdraagt aan het vormen van een ulcus cruris. Verder zijn er nog verschillende andere tekenen van chronische veneuze ziekte zoals corona flebectatica, atrofie blance en lipodermatosclerose. Al deze tekenen kunnen uiteindelijk leiden tot een ulcus cruris venosum. Deze ulcera zijn vaak extreem pijnlijk en kennen een moeilijke genezingstendens.

Er zijn verschillende soorten eczeem die kunnen optreden bij veneuze insufficiëntie. Hypostatisch eczeem, variceus eczeem en statiseczeem. Dit eczeem volgt vaak het verloop van de varices. Dit maakt behandeling met hormoonzalf ongewenst omdat de aderen dicht aan het oppervlak liggen en deze zalf een kwetsbare huid kan veroorzaken. Het aanpakken van de varices is hierin de beste behandelmogelijkheid.

Het ulcus cruris vernosum komt in de meeste gevallen voor aan de mediale zijde van de enkel. Vaak zijn er naast dit ulcus ook andere zichtbare symptomen van veneuze insufficiëntie aanwezig zoals oedeemvorming. De behandeling start vaak met het zwachtelen van het been. Wanneer het ulcus dicht is, is het belangrijk om het vervolgbeleid te bepalen.

Hoofdstuk Ulcus bij vaatproblematiek

Over het algemeen zijn er 11 grote verschillen tussen een arterieel en veneus ulcus.

De oorzaak ligt bij een arterieel ulcus, logischerwijs, in de arteriën. Het loopt dus mis bij de toevoer van bloed en de aanvoer van zuurstof. Dit ontstaat bijvoorbeeld bij arteriosclerose. Bij een veneus ulcus gaat het mis in de terugvloei van bloed en/of lymfevocht in het been. Dit ontstaat bijvoorbeeld bij een trombose.

Een arterieel ulcus is een scherp afgelijnde, pijnlijke wond. Grootte en kleur kunnen variëren. De wond kan geel beslag tonen of necrotisch zijn. Er is over het algemeen weinig wondvocht aanwezig. Dit soort wonden zijn vaak diep gelegen en tasten snel pezen en onderliggend bot aan. Het veneuze ulcus vertoont wel eerder veel wondvocht omdat het omliggend weefsel oedemateus is. Wondranden kunnen hierdoor gemacereerd zijn. Deze wond is vaak geel tot rozig rood. De wondranden zijn grillig en de wond is oppervlakkig.

Beide soorten wonden kunnen pijn veroorzaken. Bij een arterieel ulcus ontstaat de pijn door zuurstoftekort. De pijn wordt minder wanneer het been naar beneden hangt. De pijn bij een veneus ulcus is over het algemeen minder uitgesproken. De pijn neemt af wanneer de patiënt het been hoog legt. De temperatuur bij een arteriële wond is meestal lauw of koud doordat de doorbloeding naar de voet onderbroken is. Bij een veneus ulcus zal dit eerder warm zijn. Pulsaties zijn nog voelbaar ter hoogte van de lies en soms de knieholte bij een arterieel ulcus. Daarnaast is de capillaire refill sterk vertraagd, in tegelstelling tot veneuze ulcuera waarbij de refill niet verstoord is. Een arterieel ulcus is vaak gelegen aan de tenen, de laterale zijde van de voorvoet, laterale zijde van de enkel, op de hiel en op eventuele drukplekken. Een veneus ulcus komt vooral voor aan de mediale zijde van de enkel, hoger dan de hiel.

Bij een chronisch arterieel ulcus ziet men een droge, dunne en gladde huid. Dit vaak zonder behandeling, met atrofie en brokkelige nagels. Bij een veneus ulcus is de huid rondom het ulcus vaak droog en schilferig. Daarnaast kan er hyperpigmentatie of atrofie blanche te zien zijn.

De behandeling van arteriële ulcera is vaak chirurgisch. Denk hierbij aan een bypass of ballondilatatie. Een conservatieve behandelmogelijkheid kan wondzorg in combinatie met antibiotica zijn. De keuze hiervoor is afhankelijk van verschillende factoren. Een veneus ulcus wordt vaker conservatief behandeld met compressietherapie. Toch kan er gekozen worden voor een operatieve ingreep zoals een varicesoperatie.

Bij beide soorten ulcera is de eerste stap om altijd infecties te voorkomen in afwachting van verdere acties. Goede wondzorg en adviezen staan centraal. Compressietherapie start je bij een arterieel ulcus pas na akkoord van de arts. Bij een veneus ulcus doe je dit juist zo snel mogelijk met korterekzwachtels. Therapietrouwheid en de aanpak van onderliggende problematieken zijn voor beide ulcera erg belangrijk. Net als een goede wondzorg, hygiëne en verzorging van nagels en hyperkeratose.

Hoofdstuk Veneus vs ischemisch ulcus

In onderstaand schema staat een overzicht van de verschillende kenmerken tussen veneuze en arteriële oorzaken:

Veneus	Arterieel
Locatie: boven de mediale malleolus	Locatie: laterale zijde scheenbeen, voorvoet of tenen
Begrenzing: grillige wondranden	Begrenzing: scherpe wondranden
Meestal onwelriekende geur	Meestal zwarte wondbodem
Pitting oedeem	Meestal geen oedeem
Enkel-armindex ≥ 0,9	Enkel-armindex < 0,9
Nachtelijke pijn, krampen	Vaak meer pijn dan bij een veneuze ulcera, nachtelijke pijn: vermindert door afhangen been.
Overige kenmerken:	Overige kenmerken:
Varices, hyperpigmentatie, atrofie blanche en induratie.	Claudicatio intermittens
Zwaar, vermoeid gevoel bij stilstaan, dat afneemt bij lopen.	Koude, blauwwitte voet
Jeuk. Orthostatisch eczeem	Zwakke/afwezige perifere pulsaties

Bij een verdenking op een veneus ulcus check je of er sprake is van veneuze insufficiëntie. Dit kun je zien aan volgende symptomen: pitting oedeem, varices, corona phlebectatica, orthostatisch eczeem, atrofie blanche, induratie en dermaliposclerose. De wondbehandeling bij veneuze ulcera bestaat uit debrideren, gebruik van wondverbandmiddelen, compressietherapie, stimuleer het lopen en soms kan er operatief ingegrepen worden.

Klinische kenmerken van een arterieel/ischemisch ulcus zijn een droge huid, slechte kwaliteit van de nagels, rood/paarse verkleuring, matig tot slechte capillaire refill, necrose en pijn. Bij dit soort ulcus is het belangrijk om nooit zomaar in de wond te gaan snijden. Daarnaast is het belangrijk om, als het een droge wond is, deze ook droog te houden. Bij een nattende wond is het vermoedelijk een infectie wat direct behandeld moet worden. Deze behandeling is altijd multidisciplinair en richt zich op het onderliggend vaatlijden en preventie.

Een fascitis necroticans is een bacteriele infectie die snel progressief is. Je herkent dit aan een onscherp begrensd erytheem, pijn en zwelling van het aangedane gebied. De eerste twee tot drie dagen verkleurt het roodpaars. Na vier dagen ontstaan er bullae en necrose. Als dit niet snel genoeg opgepakt wordt ontstaat er toxic shock syndrome.

Hoofdstuk Lymfoedeem en lipoedeem

Lymfoedeem kan in verschillende soorten ingedeeld worden. Er bestaat primair lymfoedeem, wat door een ontwikkelingsstoornis ontstaat (bv. syndroom van Milroy) en secundair lymfoedeem. Dit laatste soort kan verschillende oorzaken hebben zoals infecties, kanker en hypertensie. Deze vorm komt veel voor in de podotherapeutische praktijk. Dit lymfoedeem begint vaak eenzijdig en zal in het eerste stadia niet continu aanwezig zijn. Op langere tijd kan dit zich bilateraal en permanent vertonen.

Bij oedeem wordt de huid steeds dikker en ziet men vaker meer hyperkeratosen optreden. Daarnaast zie je op de huid ook vaak papillomatose optreden. Dit zijn kleine papels die ontstaan als gevolg van oedeem. Ook kunnen er nagelafwijkingen zoals ski-jump nails ontstaan waarbij de nagels hyperconvex worden en naar boven afwijken.

Bovenstaande afwijkingen kennen vaak een progressief verloop. Het aangedane been wordt steeds gevoeliger voor infecties zoals erysipelas (wondroos) en schimmel. Door deze gevoeligheid is het belangrijk om toegangspoorten zoals kloven en wondjes te vermijden. De mobiliteit wordt steeds meer beperkt en het dragen van schoeisel wordt steeds moeilijker. Door deze componenten vallen deze patiëntengroep vaak in een sociaal isolement.

Lipoedeem is een bilateraal verschijnsel wat meestal bij vrouwen tussen de 10 en 30 jaar voorkomt. De verdikking bestaat uit vet. In tegenstelling tot lymfoedeem zijn hierbij alleen de benen dikker en blijven de voeten slank. De huid is drukgevoelig bij palpatie. Lipoedeem is niet te genezen. Er bestaan enkele manieren om de klachten te verminderen zoals het dragen van een elastische kous. De combinatie van lymfoedeem en lipoedeem kan ook voorkomen.

Hoofdstuk Veneuze insufficiëntie deel 2

Stap één in de behandeling van veneuze insufficiëntie is altijd het gebruik van aangemeten compressiekousen. Dit is ook een manier om andere diagnoses uit te sluiten. Indien de klachten bij het gebruik van compressiekousen verbeteren dan is het probleem vrijwel zeker veneuze insufficiëntie.

Er zijn ook verschillende invasieve behandelingen. Dit is afhankelijk van de ader waarin het probleem zich manifesteert. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen stamvaricose, zijtakvarices, reticulaire varices en besenreiservarices.

Scleroseren is het aanprikken van besenreiser en reticulaire varices met sclerosans. Dit is enkel van toepassing bij de heel kleine varices. Voor de behandeling van zijtakvaricose is er de ambulante flebectomie van Muller onder lokale anesthesie. Hierbij wordt de aangedane ader volledig verwijderd. De kans op recidief is bij deze behandeling relatief klein ten opzichte van het scleroseren.

Daarnaast zijn er ook twee endovasculaire technieken. Deze bestaan uit de endovasculaire laser en de radiofrequentie ablatie techniek. Bij beide technieken worden de vaten met een laser dicht gebrand bij temperaturen van ongeveer 120 graden.

Hoofdstuk Conservatieve behandelmogelijkheden chronische veneuze insufficiëntie

Zwachtelen is het behandelen van oedeem met een drukverband om de bloedcirculatie te verbeteren bij veneuze insufficiëntie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen korte rekzwachtels, lange rek zwachtels en klittenbandsystemen. Een lange rek zwachtel is gemaakt van 100% elastisch materiaal in tegenstelling tot de korte rekzwachtels die vervaardigd zijn uit niet-elastische materiaal. De lange rek zwachtels zorgen voor een constante druk en zijn bedoeld voor immobiele patiënten. De hoge rust druk kan als oncomfortabel worden ervaren. Korte rek zwachtels hebben een lagere rustdruk, maar een hogere werkdruk met hogere stiffness index. Dit is geschikt voor mobiele patiënten. Tijdens rust is er geen compressie aanwezig waardoor de kans bestaat dat de zwachtel afzakt. Om deze twee te combineren is er de multicomponent zwachtel ontworpen waarbij er in iedere situatie de juiste druk aanwezig is.

Klittenbandsysteem is geschikt voor mensen die een langere periode last hebben van veel oedeem of bij mensen waarbij het oedeem fluctueert doorheen de tijd.

Er zijn verschillende indicaties om te starten met zwachtelen:

(lymf)oedeem.
Voorkomen post trombotisch syndroom.
Ulcus cruris: voornamelijk bij veneuze wonden. Bij arteriële wonden moet opgelet worden dat de bloedaanvoer naar de wond niet verminderd wordt.
Als onderdeel van sclerocompressietherapie van varices.
Als onderdeel van de behandeling van wondroos.

Er zijn ook verschillende contra-indicaties:

Onzorgvuldig zwachtelen.
Wond die vaker dan 3 keer per week verzorgd moet worden.
Slechte pompfunctie van het hart.
Hartfalen.
Te lage enkel-arm index.

Een andere veelvoorkomende therapie is de therapeutische elastische kous (TEK). Deze kous oefent druk uit op het bindweefsel waardoor de afvoer van afvalstoffen en de toevoer van bloed met voedingsstoffen wordt verbeterd. In het algemeen wordt er een onderscheid gemaakt tussen de rondbreikous en de vlakbreikous. De vlakbreikous is eerder geschikt voor patiënten met veel oedeemvorming. Ook zijn er verschillende druk klassen. Klasse één wordt niet door de zorgverzekeraar vergoed en deze kousen zijn zelfs al te vinden in Hema. Vanaf klasse twee wordt er gesproken van een TEK. Hoe hoger de klasse, hoe meer druk.

In de praktijk kunnen er soms wondjes ontstaan. Hierbij is het vaak niet duidelijk waardoor deze ontstaan. Het advies is om de kous te blijven dragen, maar het is wel belangrijk om te controleren of de kous juist gedragen wordt.